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問診票への記入

​PCR・抗原検査　問診票

令和5年5月8日より、新型コロナ感染症の抗原検査、PCR検査費用は、公費ではなく保険適用となります。

​発熱外来検査の流れをご覧になり、下記問診をご回答、送信してください。

​①症状確認

症状の有無
発熱
症状　選択
嗅覚
味覚
コロナ感染者の濃厚接触
既往歴の有無
喫煙歴

②ここからはご自身の保険証情報をご記入ください

​​　※保険証をアップロード頂くと、性別より下の項目は不要です。

生年月日
​保険証をお持ちでない方は、保険情報のわかるものを添付して下さい（資格確認書、資格情報のお知らせ　等）
保険証アップロード
サポートされているファイル（最大15MB）
性別
【被保険者情報】
資格取得　年号

【事業者情報】

※子供医療、ひとり親、障害者受給者証をお持ちの患者様はこちらもご記入ください

③陰性証明書（1通1000円）

陰性証明書
​お車情報

※当院は待機場所がないためお車以外での検査は受け付けておりません

ご入力が済みましたら、間違いがないか再度確認していただき送信してください

送信しましたら、届いているか確認しますので当院まで連絡お願いいたします

☎0480-32-2841

ご回答　お疲れ様でした。

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