問診票への記入

​新型コロナウイルスPCR、抗原検査問診票

PCR検査の流れ をご覧になり、下記問診をご回答、送信してください。

​①症状確認

症状の有無
発熱
症状 選択
嗅覚
味覚
コロナ感染者の濃厚接触
既往歴の有無
喫煙歴

②ここからはご自身の保険証情報をご記入ください

​​ ※保険証をアップロード頂くと、性別より下の項目は不要です。

保険証アップロード
生年月日
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性別
【被保険者情報】
資格取得 年号
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【事業者情報】

※子供医療、ひとり親、障害者受給者証をお持ちの患者様はこちらもご記入ください

③陰性証明書(1通1000円)

陰性証明書

④検査方法

検査場所は当院駐車場でご自身の車中にて採取いただきます

14:00に患者様のお車まで看護師が唾液スピッツを渡しに行きます。

⑤抗原検査方法…

 簡易キットで医師が採取します。指定時間に駐車場へお越しください。

​お車情報

※当院は待機場所がないためお車以外での検査は受け付けておりません

※結果が陽性の場合は保健所に連絡させていただきます

保健所の指示をお待ち下さい

ご入力が済みましたら、間違いがないか再度確認していただき送信してください

送信しましたら、届いているか確認しますので当院まで連絡お願いいたします

☎0480-32-2841

ご回答 お疲れ様でした。